Formulář - Psychiatrie | LOGO Centrum pro poruchy komunikace

Registrační formulář

Psychiatrie
pro dospělé

Vítejte na registračním formuláři psychiatrie pro dospělé pacienty na klinice LOGO, pracoviště Vsetínská 20, Brno. Prosíme o vyplnění údajů níže.

Jméno a příjmení klienta *

Jméno, příjmení zákonného zástupce

Bydliště *

Rodné číslo *

Telefon *

E-mail *

Jméno obvodního lékaře *

Adresa obvodního lékaře *

Pracoviště *

Byl/a jste v minulosti stíhán/a nebo odsouzen/a pro trestní čin nebo je v současnosti proti Vám vedeno trestní řízení? *

Byla Vám v minulosti nebo je Vám v současnosti nařízena ochranná léčba psychiatrická/sexuologická/protialkoholní a protitoxikomanická, ať už ambulantní nebo ústavní formou? *

Užíval/a jste v minulosti nebo užíváte v současnosti nelegální drogy nitrožilní cestou? *

Trpíte projevy agresivity vůči okolí (zejména vůči jiným lidem)?

Popište, prosím, s čím Vám můžeme pomoci: *

Odesláním tohoto formuláře udělujete souhlas společnosti Soukromá klinika LOGO s.r.o. k zpracování vašich údajů za účelem reakce na váš dotaz. Vaše osobní údaje budou použity výhradně společností Soukromá klinika LOGO s.r.o. a nebudou poskytnuty třetím osobám. Svůj souhlas můžete kdykoliv odvolat.

Registrační formulář

Psychiatrie
pro dospělé

Vítejte na registračním formuláři psychiatrie pro dospělé pacienty na klinice LOGO, pracoviště Vsetínská 20, Brno. Prosíme o vyplnění údajů níže.

Odebírejte novinky z kliniky LOGO

Kontakty

Naše pracoviště

Klinika LOGO

Sledujte nás

Možná hledáte

Registrační formulář Psychiatrie pro dospělé

Vítejte na registračním formuláři psychiatrie pro dospělé pacienty na klinice LOGO, pracoviště Vsetínská 20, Brno. Prosíme o vyplnění údajů níže.

Registrační formulář

Psychiatrie
pro dospělé